www.cmr6829.com/st37320/product_560182.html心肌肌鈣蛋白I在冠心病中的臨床意義：

心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）是心肌肌鈣蛋白復合物的亞單位之一，具有較高的心肌特異性及敏感度，已越來越多地用于心肌梗死、心絞痛的診斷和鑒別診斷，并逐漸有取代心肌酶的趨勢。

　　1.cTnI的特點及檢測

　　肌鈣蛋白復合物位于橫紋肌收縮單位細肌絲上，包括三個亞單位：原肌凝蛋白亞單位TnT（39 kDa）、肌動球蛋白-ATP酶抑制亞單位TnI（26.5 kDa）、鈣結合亞單位TnC（18 kDa）^。其中TnI結合于肌動蛋白，在無鈣離子時抑制肌動蛋白和肌凝蛋白的相互作用。在生理條件下，用現有的免疫學方法不能測出這些蛋白的濃度（正常＜0.1 ng/mL）。在缺血時，細胞膜的完整性受損，這些細胞內的蛋白可從損傷的肌細胞中釋放入血。

　　cTnI的檢測方法主要為免疫分析法。這種方法使用兩種cTnI特異的單克隆抗體，分別識別cTnI分子上不同的抗原決定簇。此法與健康人骨骼肌的肌鈣蛋白無交叉反應。因為所用試劑不同，不同的文獻報道cTnI的zui低檢測限不同，大約為0.03～0.1 ng/ml。正常下限值也不一樣，自0.1至2.5 ng/ml均有報道。由于cTnI在所有的免疫分析儀上都能測定，故將有可能得到廣泛的應用。另外，Hamm等報道了利用固相免疫層析技術定性測定cTnI，＞0.1 ng/ml顯示為陽性，15 min得出結果。這種床旁檢測可用于胸痛病人的快速診斷。

　　2.cTnI與急性心肌梗死

　　Zaninotto等通過對23例診斷急性心肌梗塞病人的分析，歸納出cTnI在急性心肌梗塞時的釋放動力學：在心梗開始后3.25～6 h開始升高，11.5～24 h（平均18 h）達峰，持續時間大于96 h。cTnI升高的數值可超過測定低限的158倍。cTnI 在急性心肌梗死后的釋放呈單向時間依賴曲線，第2～4天有一長的平臺期。溶栓的急性心肌梗死病人，與未溶栓者相比，cTnI開始升高的時間與峰值差異無顯著性，但峰時前移，分別為（12.2±4.6）h和（16±6.0）h，cTnI升高持續時間溶栓者少于未溶栓者，分別為（117±46）h和（166±62）h。因此，cTnI不僅可以用于診斷急性心肌梗死，對判斷心梗病人溶栓是否成功也有一定指導意義。

　　與傳統的心肌酶CK、CK-MB、LDH等相比，cTnI在診斷急性心肌梗死方面顯示出較高的敏感度。在發病12～72 h內cTnI的敏感度達100%，72～150 h內為70%。而發病12 h肌紅蛋白的敏感度開始下降，到24 h已不能用于診斷。CK-MB的敏感度在48 h開始下降，72～150 h內僅為18%。

　　Martins等比較了cTnI與LDH1/LDH2對診斷晚期心梗的意義。在心梗后4天內cTnI敏感度為93%～100%，第5天降至84%。同時LDH1/LDH2的敏感度為56%～79%。由于心肌收縮單位損傷后降解所需的時間長，cTnI釋放入血的時間也長，陽性結果可持續至心梗后7～10天。上述幾種標志物中cTnI可用于檢測的時間zui長，對回顧性診斷有意義，尤其是適用于那些就診時間晚、心肌酶已經正常的心梗病人。

　　除敏感度高以外，特異性高也是cTnI的特點之一。由于cTnI在心肌和心肌外組織的形式不同，因而是理想的心肌損傷時的血清學標志物。相比之下，傳統的心肌酶CK、CK-MB、LDH、AST等由于在心肌外組織也有表達，特異性不如cTnI。cTnI更適合用于一些特殊情況下心肌梗死的診斷：如圍手術期、終末腎衰、骨骼肌外傷、橫紋肌溶解癥、溶血等。Mclaurin等研究了服用可卡因引起急性胸痛的患者，發現大部分患者心電圖異常，少數CK-MB升高，而cTnI、 cTnT在正常范圍內，臨床上也未發生急性心肌梗死。分析胸痛的原因可能為可卡因導致胸部骨骼肌損傷或短暫的冠脈痙攣。Martin等經臨床研究發現，在腎功能衰竭伴有心肌損傷的患者中，CK-MB的診斷特異性是56%，cTnI則是100%。另一項研究發現腎功能不全的患者CK、CK-MB、cTnI大多正常，而部分病人cTnT升高，這可能是由于再生的骨骼肌表達了cTnT。故對于腎功能不全的患者，cTnI比cTnT更特異。

　　然而cTnI也有一定局限性：（1）FDA認證的幾種測定cTnI的方法沒有標準化，不同方法cTnI的值可相差3～4倍，這一點不如cTnT，后者的試劑由同一家公司生產，有單一的測定標準；（2）在心梗早期（0～6 h）內，其敏感度僅25%，不及肌紅蛋白，后者敏感度為50%。故而有人認為cTnI聯合肌紅蛋白可以可靠地診斷急性心肌梗死，并在治療中監測心肌損傷情況。（3）由于cTnI 較長的半衰期，不適合用于診斷再梗塞。（4）也有試驗發現cTnI在一些非冠心病的其他疾病時升高，包括：肌肉相關疾病、中樞神經系統疾病、艾滋病、敗血癥、心臟病（主要為非缺血的擴張性心肌病）、系統性紅斑狼瘡等。但這些疾病中cTnI升高不明顯（2.0±1.9）ng/ml，如臨界正常值升至3.5 ng/ml，陽性預測值可達93%。因此，用cTnI診斷急性冠脈綜合征時也應謹慎，特別是當cTnI升高幅度較小并缺乏典型表現的時候。

　　3.cTnI與不穩定心絞痛

　　不穩定心絞痛是冠心病的一個特殊類型，其死亡率介于穩定心絞痛和Q波心梗之間。尸檢發現不穩定心絞痛患者罪犯血管內有不同程度的血栓形成，心肌內亦有微小梗塞形成。

　　Galvani等的一項前瞻性研究觀察了91例不穩定心絞痛病人，CK、CK-MB不高，但心電圖有客觀缺血證據。隨訪30天，cTnI正常和cTnI升高兩組心臟事件（包括心原性死亡、非致死性心梗）的發生率分別為5.8%、27.3%（P＜0.02）。多元回歸分析顯示T波倒置及cTnI＞3.1 ng/ml是獨立的心臟事件的預測因子。隨訪1年，cTnI升高組中68%未發生心臟事件，而cTnI正常組中90%未發生心臟事件（P＜0.01）。因此CK-MB不高而cTnI升高提示可能有灶性心肌損害，預示發生心臟事件的風險增加，對此類患者應采取積極的治療措施。

　　另一項試驗選擇106例病人，74例zui終診斷為不穩定心絞痛，比較他們cTnI和cTnT的變化。入院時cTnT升高的患者多于cTnI升高者（72%對44%，P=0.176）。30天內，cTnI升高組與cTnI正常組心臟事件的發生率分別為27.7%和5.3%（P=0.02），對于cTnT此二值分別為17%和8.5%（P=0.2）。但在cTnI升高和cTnT升高兩個高危組中心臟事件的發生率無統計學差異。結論是cTnI和cTnT均可敏感地診斷小面積心肌損傷并判斷預后，二者比較，cTnT 升高早于cTnI，但cTnI對預后的預測值高于cTnT。這兩者在臨床上的區別還有待進一步的大規模臨床研究。

　　4.cTnI與冠脈病變

　　關于這方面的研究不多。Benamer等選擇100例不穩定心絞痛病人，CK、CK-MB均正常，入院即刻、12 h、24 h取血測cTnI，并行冠脈造影檢查。綜合分析顯示入院24小時內cTnI升高（＞0.4 ng/ml）是嚴重冠脈病變（high-risk angiographic anatomy, HRAA）獨立的預測因子。其中HRAA定義為罪犯血管內有阻塞（TIMI分級0-1級）、C型病變和（或）罪犯血管內可見血栓。這可部分解釋cTnI與預后負相關的原因。另一項研究也發現，不穩定心絞痛患者（CK正常）分為cTnI＞0.6 ng/ml與cTnI＜0.6 ng/ml兩組，冠脈造影檢查前者比后者更多見C型病變、左主干病變，且平均管腔狹窄程度也較后者為重。因此，根據cTnI可對不穩定心絞痛病人進行分類，篩選出冠脈病變嚴重的高危患者，有利于指導進一步治療。

　　結論

　　心肌肌鈣蛋白I（cTnI ）因具有較高的敏感度及心肌特異性，*性超過CK、CK-MB、LDH、AST等傳統心肌酶，已越來越多地應用于臨床，不僅用于診斷冠心病，其數值還預示患者的預后情況，為醫生制定治療方案提供依據。但是cTnI與cTnT在冠心病診斷中的區別以及cTnI與冠脈病變程度的相關關系，目前研究不多，尚有待于進一步的探討。