1救生艇墜落原因
如果把以上事故都歸結為某個個體因素所造成的,就可能會造成事故原因的遺漏,不利于從管理角度采取預防措施防范此類事故的再次發生。為全面查找事故原因,現使用系統要素法即從人-機-環境-管理四個要素入手查明事故發生的原因。
1.1 人
船員不熟悉救生艇、吊艇架、設備和相關的控制器的操作原理,未遵守安全操作方法、安全操作程序,不經意或過早啟動釋放裝置,導致操作失誤。船員對救生艇、 吊艇架和放艇設備保養不足,以致釋放裝置失效。船員之間不能用船上的工作語言進行交流,以致交流失敗。救生艇演習和檢查中的不安全行為,導致出現險情或事 故。
1.2 機
救生艇釋放裝置設計本身不合理,設計時也未能考慮到人機工程學原理。例如,負載(救生艇*懸掛在鉤上)釋放吊鉤的zui初設計并不包括任何閉鎖裝置以防止在 懸吊狀態下救生艇的無意間施放;救生艇雖有負載釋放控制手柄的機械緊固裝置,但設計未盡完善,強度不足以預防手柄不經意啟動。負載施放系統太復雜以致讓人 難以理解,為了維護保養且能夠安全操作釋放器,要求操作人員必須具備深厚的專業知識和專業技能。吊艇架、救生艇、釋放裝置等設備可能是由不同的渠道設計、 制造和生產,這些設備一旦被安裝到船并集成系統,設備之間的不匹配就可能會被掩蓋,導致施放和回收救生艇的操作困難而又危險。吊鉤器械對由于日常操作中的 磨損、腐蝕,制造生產中的機械偏差變化十分敏感,可能成為又一個潛在的令人難以識別的危險點。
1.3 環境
由于救生艇是通過吊艇架制動器回收并固定的,船舶在海上航行時,救生艇的顛簸會震開吊鉤;吊鉤器械對含鹽空氣的腐蝕、震動造成的極小的壓力變化十分敏感,所有這些都可能會使救生艇隨時墜落。
1.4 管理
未對船員進行充分的培訓。船上未備有相應的技術手冊,在救生艇內的釋放控制手柄旁邊未展示救生艇負載釋放裝置的清晰操作須知和警告告示,或這些技術手冊、 須知和警告的描述不夠清晰、語言不夠得當,也可能并非用船員皆通曉的文字寫成。安全管理體系未涵蓋涉及救生艇操作、維護和保養的一切活動,例如當一些編配 于救生艇崗位的船員正忙于執行其他緊急任務而導致救生艇所需崗位的配員不足,棄船演習的程序亦可能未納入安全管理體系之中等。
2 防范救生艇墜落的措施
在分析了救生艇墜落事故的原因后,可以清晰地看出,救生艇墜落的危險性可通過改進設備的設計,對設備細致的檢查保養,對船員良好的熟悉培訓和定期正規的演練等方面得到有效的控制。
2.1 改進救生艇裝置的設計
目前,救生艇的設計和工藝方面的缺陷成為阻撓船長為保障船員安全及提高在救生艇應急施放和回收演習中的技能所作努力的不利因素。“以人為本”的設計和精良 的工藝可能是防止事故和通向成功的zui大保障。為了使這些系統操作時安全可靠,操作人員能夠放心,必須保證從設計理念到所有的設計環節,包括zui后的安裝和調 試過程都考慮到設備的形式、功能和人為因素。本著保證其整個系統的安全目的出發,保證即使在船員操作失誤的情況下仍然有縱深防御體系保障人命安全,在設計 時至少應考慮以下幾個方面的問題:
(1)需要多少人操作該系統?
(2)在操作系統時需要船員什么樣的資歷和素質?
(3)如何培養船員所需要的知識、技術和能力以操縱和維護該系統?
(4)如何將人為因素融合于設計之中?
(5)正常的作業會產生安全隱患嗎?
(6)如何防止在日常的維護和作業時人為失誤所導致的安全風險?
- 救生艇筏屬具
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