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　　隨著社會保障水平的提高和社會保障覆蓋面的不斷擴大，基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)成為方便參保人員和提高醫(yī)療保險服務水平的重要任務。當前，醫(yī)療保險異地就醫(yī)在各地開展，許多省、市正在實施醫(yī)保“一卡通”項目。但是，由于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)眾多，各統(tǒng)籌區(qū)的繳費和保障水平差距很大，異地就醫(yī)業(yè)務量大，醫(yī)保結算實時性要求高，業(yè)務管理復雜，基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)“一卡通”系統(tǒng)建設方案的選擇對項目成功有重要的影響。
　　
　　一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的業(yè)務分析
　　
　　在我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險體制下，實行不同的醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)，在南方地區(qū)，統(tǒng)籌區(qū)大都以縣為單位。在不同的統(tǒng)籌區(qū)，執(zhí)行不同的繳費、待遇即保障規(guī)定，建立了獨立的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保管理和就醫(yī)結算。這樣的體制下醫(yī)療保險異地就醫(yī)十分困難。
　　
　　在現(xiàn)有實時結算業(yè)務中，醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)過程是：參保人員持醫(yī)保卡（社會保障卡）到醫(yī)保定點醫(yī)療機構掛號，到醫(yī)生工作室看病就醫(yī)，醫(yī)生將人員信息、醫(yī)生診斷、醫(yī)囑、處方（包括檢查、治療等項目）等錄入傳入醫(yī)院信息系統(tǒng)，病人到收費窗口刷醫(yī)保卡結算，這時醫(yī)院信息系統(tǒng)將病人信息、處方（包括檢查、治療等項目）出入醫(yī)保中心，醫(yī)保信息系統(tǒng)通過待遇結算程序計算給出本人應享受的醫(yī)保待遇和應付款項明細，病人付費結算，病人住院、檢查等項目執(zhí)行相同的處理過程，即所有的醫(yī)保待遇均由本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心待遇結算程序完成參保人員待遇計算。
　　
　　從醫(yī)保業(yè)務的角度，實施基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)，參保人員就可以持醫(yī)保卡到統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，同時，希望基本業(yè)務過程不要有過多的改變。
　　
　　二、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)系統(tǒng)框架
　　
　　為實現(xiàn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)，系統(tǒng)框架和信息系統(tǒng)架構的合理選擇是系統(tǒng)成功實現(xiàn)和穩(wěn)定運行的重要保證，是業(yè)務順利開展的基礎。由于各統(tǒng)籌地區(qū)已建有本地醫(yī)保結算系統(tǒng)，如選擇建立一個跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保異地就醫(yī)中心平臺，實現(xiàn)對異地就醫(yī)業(yè)務的傳輸，由參保地按當?shù)卣哂嬎汜t(yī)保待遇返回到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構實現(xiàn)異地就醫(yī)業(yè)務，實現(xiàn)交易中心功能，同時，中心平臺記錄相關業(yè)務數(shù)據(jù)以實現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)資金清算和業(yè)務管理，實現(xiàn)結算中心功能。這樣的系統(tǒng)框架對原有系統(tǒng)的沖擊很小，有利于項目成功和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。即就醫(yī)地定點醫(yī)院負責接待參保人員向就醫(yī)地發(fā)起就醫(yī)請求，就醫(yī)地把統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)信息發(fā)送到交易中心，交易中心負責傳輸就醫(yī)信息（交易平臺）和記錄結算信息（結算中心），并協(xié)調(diào)管理，這樣，由參保地負責實現(xiàn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)待遇計算，返回結算信息，保持原有模式不變。
　　
　　三、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)流程設計
　　
　　根據(jù)業(yè)務需求分析，我們參考醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)流程，分析異地就醫(yī)業(yè)務，把整個過程分為以下幾個主要業(yè)務環(huán)節(jié)：門診掛號（住院登記）、處方（診療、治療）錄入、費用預結算、費用結算、門診退號（無費用退院）、門診退費（住院召回）、處方退方。為保證業(yè)務（交易）完整和費用結算無誤，保證統(tǒng)籌區(qū)間正確進行費用清算，還設計了操作員簽到、對賬、退簽、參保地對賬等業(yè)務過程。在醫(yī)保業(yè)務管理上設計了人員信息獲取、交易明細下載、備案申報上傳、費用審核扣款上傳、處方明細審核扣款上傳、撥付結算信息上傳等業(yè)務。
　　
　　四、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)系統(tǒng)架構與方案選擇
　　
　　在整個系統(tǒng)中，就醫(yī)信息傳輸或信息交換的中心平臺是系統(tǒng)的關鍵。在各地醫(yī)保系統(tǒng)中，許多系統(tǒng)采用交易中間件完成醫(yī)保結算，金融系統(tǒng)廣泛采用的TUXEDO和WEBLOOGIC中間件產(chǎn)品在醫(yī)保結算系統(tǒng)中也被廣泛使用。以某地區(qū)為例，所屬縣、市（統(tǒng)籌區(qū)）均采用這兩種中間件。這樣，可以采用TUXEDO和WEBLOOGIC構建交易平臺和結算中心，開發(fā)交易結算接口，完成異地就醫(yī)業(yè)務的交易、結算和管理功能。
　　
　　在這樣的架構下，我們需要著重分析中心平臺與各統(tǒng)籌區(qū)的通訊要求。就醫(yī)地與中心平臺之間的通訊方式比較簡單，即：就醫(yī)地作為Client訪問結算中心的Tuxedo服務；參保地作為待遇計算方與中心平臺之間的通訊方式必須為雙向訪問方式，即：中心平臺能夠訪問參保地的服務，參保地也可以訪問中心平臺的Tuxedo服務。但是，每一個統(tǒng)籌區(qū)都同時既是參保地也是就醫(yī)地，所以，各統(tǒng)籌區(qū)到中心平臺都需要雙向訪問，定點醫(yī)療機構與各統(tǒng)籌區(qū)訪問方式保持不變。
　　
　　為滿足這樣的通訊要求，對于使用TUXEDO中間件的統(tǒng)籌區(qū)可用TuxedoDomain域通訊方式實現(xiàn)。Tuxedo有兩種對外通訊機制：一是Tuxedo作為服務端接受其他系統(tǒng)的訪問，提供服務，另一種是Tuxedo作為客戶端訪問其他應用系統(tǒng)，要求服務。由于TuxedoDomain即域通訊的對等性，因此該通訊方式是雙工的，在系統(tǒng)組織上，可利用TuxedoDomain即域通訊方式實現(xiàn)不同的組織機構系統(tǒng)之間的訪問，可組織中心平臺與使用TUXEDO中間件的各統(tǒng)籌區(qū)之間的交易和結算通訊。對于使用WEBLOOGIC中間件的統(tǒng)籌區(qū)，可使用WTC（WeblogicTuxedoConnector）接入方式。與TuxedoDomain通訊方式比較相似，WTC可以提供雙向訪問，即：Tuxedo可以通過WTC訪問WebLogic的EJB，WebLogic也可以通過WTC訪問Tuxedo的服務，WTC是通過WTC網(wǎng)關與Tuxedo的域網(wǎng)關進行通訊的。
　　
　　通過以上設計形成完整的系統(tǒng)結構：在交易和結算中心平臺部署Tuxedo中間件應用服務器，各統(tǒng)籌區(qū)通過Tuxedo域通訊或WTC的連接方式接入。
　　
　　在中心平臺上，交易平臺的核心作用是提供交易服務和交易請求轉發(fā)。在Tuxedo通訊系統(tǒng)中，可以通過兩種方式來實現(xiàn)Service與Service之間的相互調(diào)用。通過tpcall進行同步或異步調(diào)用；通過tpforword實現(xiàn)交易請求的轉發(fā)，如下兩圖所示，調(diào)用tpforward后，后續(xù)處理與調(diào)用者脫離關系，由域網(wǎng)關負責數(shù)據(jù)回送。對于WebLogicService，Tuxedo可以通過WTC調(diào)用WebLogic的EJB，部署在WebLogic上的Java程序可以通過WTC調(diào)用Tuxedo服務，此過程與Tuxedo域通訊類似。
　　
　　結束語
　　
　　在各地開展的異地就醫(yī)系統(tǒng)建設中將會碰到很多技術和管理問題，本文討論的系統(tǒng)結構實現(xiàn)了一個地區(qū)內(nèi)采用TuxedoWebLogic中間的系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，但異地就醫(yī)還有許多業(yè)務管理問題，需要業(yè)務管理創(chuàng)新。當異地就醫(yī)擴展到省級和全國范圍，還有許多技術問題需要解決，就醫(yī)交易的通訊轉發(fā)仍然是系統(tǒng)構建的核心問題。從已有的項目經(jīng)驗看，我們認為，制定統(tǒng)一的業(yè)務交易規(guī)范是醫(yī)保異地就醫(yī)在全國開展需要解決的主要技術問題。
　　
　　作者：杭州職業(yè)技術學院信息電子系許滬敏