研生試劑-胸膜間皮瘤病理學診斷研究進展

胸膜間皮瘤是一種少見腫瘤，但近年其發病率有逐年增加趨勢。由于間皮的多潛能分化功能致使惡性間皮瘤細胞形態多種多樣，在光鏡下與胸膜轉移性腺癌、反應性間皮細胞及其它梭形細胞腫瘤不易鑒別，給臨床和病理診斷工作帶來困難。近年由于對胸膜間皮瘤認識水平的提高和電鏡、免疫組化技術的應用，使胸膜間皮瘤的診斷水平有了很大提高。

1　光鏡檢查

由于間皮瘤細胞形態的多樣性，光鏡下惡性間皮瘤組織學分型尚不統一。世界衛生組織曾將彌漫性惡性間皮瘤(DMM)分為上皮型、肉瘤型和混合型。Adams等〔1〕根據胸膜DMM尸檢材料將該瘤分為上皮樣型、腺管乳頭狀型、肉瘤樣型、粘液樣型、硬纖維瘤樣型及混合型。并提出在彌漫性胸膜腫瘤中，如發現腫瘤細胞產生膠原物質就可確定其為DMM。否則，就應存在胞漿內微小空泡和均勻的輕到中度核/漿比。于國等〔2〕根據瘤細胞排列方式、瘤細胞分化不同及一種瘤細胞成分至少占50%以上將該瘤分為11種類型：腺管樣型、腺管乳頭狀型、未分化型、纖維母細胞型、印戒樣細胞型、粘液樣型、肌纖維母細胞型、淋巴組織細胞樣型、血管母細胞型、小細胞型及混合細胞型。并認為以下幾點有助于從光鏡方面診斷此瘤：①結合該瘤發生的特殊部位；②尋找腫瘤雙向分化，尤其當懷疑此瘤時應多取材制片觀察；③瘤細胞移行過渡現象；④多種不同類型瘤細胞混合存在；⑤臨床表現危重，但瘤細胞核分裂象較少見。

2　電鏡檢查

瘤細胞表面及瘤細胞內腔面有細長的蓬發樣微絨毛，胞漿內豐富的張力微絲及糖原顆粒，有雙層或斷續的基底膜，瘤細胞間有較多的橋粒為DMM的超微結構特征〔3〕。并將微絨毛、中間絲和細胞漿內新腔稱為間皮瘤三聯征。而腺癌微絨毛粗而短，胞漿內有分泌顆粒，細胞外腺腔形成為腺癌特征。于國等〔4〕研究發現DMM平均微絨毛長寬比值均>11，而胸膜轉移性肺腺癌平均毛絨長寬比值均<5，提出平均微絨毛長寬比值可作為DMM與腺癌鑒別的一個指標。胸膜DMM和胸膜轉移性腺癌之間橋粒平均長度差異不明顯，但胸膜DMM均有不同數量橋粒長度超過1.5 μm，而胸膜轉移性肺腺癌均無1例橋粒長度大于1.5 μm。因此，應用超微結構測量zui大橋粒長度對胸膜DMM診斷及與胸膜轉移性腺癌的鑒別診斷亦有一定價值。

3　組織化學檢查

DMM分泌透明質酸，可被奧辛藍或膠質鐵染色。預先用透明質酸酶處理后呈陰性反應。而少部分腺癌亦可呈陽性反應，但用透明質酸酶處理后仍陽性。肺腺癌分泌中性粘蛋白，PAS-D染色陽性。而DMM因含大量糖原，PAS染色可陽性，但預先用淀粉酶處理后陰性。故組織化學染色在DMM與肺腺癌鑒別診斷中有一定幫助。但透明質酸為水溶性，在標本固定、染色過程中易丟失。而50%以上肺腺癌不產生中性粘蛋白。故組織化學染色假陰性率高，將逐漸被免疫組化取代。

4　免疫組織化學檢查

免疫組織化學檢查是DMM鑒別診斷中zui常用的輔助診斷方法。但目前尚沒有哪一種抗體對間皮瘤或腺癌是*特異性的，大多數常用抗體僅對腺癌有反應。間皮瘤的診斷是建立在陰性反應的基礎上。常聯合應用幾種抗體來降低假陰性率。而近年出現的間皮相關抗原，或特異性低，或敏感性差，或僅適用于冰凍切片，故未能廣泛應用。免疫組化常用于以下方面：
4.1　惡性上皮型間皮瘤與腺癌的鑒別　Brown等〔5〕研究發現區分上皮型間皮瘤和腺癌的兩種標記物為CEA和B72.3。同時陽性對腺癌的特異性為100%，敏感性為88%；同時陰性對間皮瘤的特異性為99%，敏感性為97%。CEA、B72.3和Leu-M1聯合應用可使74%的病例得到明確診斷。Ordonez〔6〕研究認為CEA、Leu-M1、B72.3為*標記物，和Ber-EP4一起應用可使90%以上的間皮瘤和腺癌得到明確診斷。Riera等〔7〕應用熱抗原修復方法對常用抗體進行再評價，發現大部分抗體在熱抗原修復后其敏感性增加，而特異性不降低。并發現CEA，Bg8和Ber-EP4為區分上皮型間皮瘤與腺癌的*標記物。三者組合，順序應用，幾乎可將所有的間皮瘤與腺癌正確區分開來。間皮相關抗原HBME-1, Thrombomodulin和Calretinin的敏感性和特異性較上述抗體低。但和上述抗體聯合應用有助于間皮瘤的診斷。
4.2　惡性上皮型間皮瘤和腺癌與反應性間皮增生鑒別　良惡性間皮細胞的鑒別診斷是病理診斷中的一個難點。EMA和p53〔8〕在良惡性間皮細胞鑒別診斷中具有一定價值。Wolanski等〔9〕利用胸腺膜活檢標本研究，發現EMA在惡性病變中陽性率達73%，而良性病變中無1例陽性。而CEA、EMA和B72.3聯合應用為區分腺癌和良性間皮增生的有用標記物。B72.3在乳腺腺癌、肺腺癌、卵巢腺癌積液中均呈陽性反應，而良性積液中無1例陽性〔10〕。
4.3　肉瘤樣間皮瘤與肉瘤、局限性纖維瘤和反應性漿膜纖維化鑒別　肉瘤樣間皮瘤表達低分子量角蛋白，肉瘤、局限性纖維瘤和反應性漿膜纖維化不表達任何形式角蛋白。用廣譜角蛋白標記物AE1/AE3和低分子量角蛋白CAM 5.2可以將肉瘤樣間皮瘤與局限性纖維瘤、硬纖維瘤樣間皮瘤及反應性漿膜纖維化區分開來。Montag等〔11〕研究發現30例肉瘤樣型和混合型間皮瘤的肉瘤樣區均對AE1/AE3有反應，而10種組織類型的39種梭形細胞腫瘤和腫瘤樣過程均陰性，僅少數梭形細胞腫瘤如滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、肉瘤樣癌、癌肉瘤偶爾陽性。間皮相關抗原(HBME-1, thrombomodulin、 calretinin)在肉瘤樣間皮瘤中陰性，在肉瘤樣間皮瘤的鑒別診斷中無價值〔10〕。

5　核仁組成區嗜銀蛋白(AgNOR)檢查

AgNOR反映了細胞核的增殖活性。近年研究認為AgNOR的不同特征(數目、大小、分布)在良惡性病變的鑒別診斷中具有一定價值。吳霞等〔12〕研究發現惡性間皮瘤與反應性增生間皮二者主要區別為：①惡性間皮瘤AgNOR顆粒總平均值為4.26±1.28，反應性增生間皮細胞為1.28±0.38；②惡性間皮瘤細胞核內含1～2個顆粒，平均值為4.42±1.20，2.38±0.38；反應性增生間皮細胞分別為1.28±0.31，1.7±0.48；③惡性間皮瘤細胞核內AgNOR顆粒直徑≥2.6 μm，占84.33%，反應性增生間皮只占0.48%。這三項指標可作為鑒別惡性間皮瘤與反應性增生間皮的客觀依據。但良惡性間皮細胞平均AgNOR計數有重迭區，如將AgNOR顆粒面積0.6677 μm2作為良性間皮的上限，則對惡性間皮瘤診斷特異性達100%，敏感性為63.8%；和EMA聯合應用，可將敏感性提高到95%，而極少有假陽性〔9〕。zui近使用圖像分析定量研究，使該方法具有快速、準確、客觀的優點。可以作為良惡性間皮細胞鑒別診斷的一種輔助診斷方法。

6　細胞學檢查

DMM常伴有胸腔積液。因此，胸水細胞學檢查仍是zui常用、zui重要的檢查方法。胸水中惡性間皮細胞常呈乳頭狀、結節狀分布，典型者呈“桑葚樣”，可伴纖維血管樣核心；亦可呈單一細胞散在分布，或兩者混合存在。惡性多核巨細胞伴細胞漿濃染和微小的周圍型空泡為有用的診斷特征。細胞核及核仁輕度不規則，但核/漿比基本正常。而其它類型惡性腫瘤細胞大小和形態差異很大，一個惡性細胞的大小可以是另一個惡性細胞大小的數倍，核仁大，核/漿比值上升。但上述任一特征均非特異性的，胸膜間皮瘤是建立在各種異常發現的綜合評價上。DMM胸水細胞學陽性率低，Renshaw綜合文獻報道在7%～77%之間，而做出間皮瘤特異性診斷的敏感性在4%～63%。因此，如臨床懷疑DMM而胸水的細胞學檢查陰性，應進行其它方法檢查，如胸部CT、經皮胸膜活檢、胸腔鏡檢查，開胸胸膜活檢等。薛立福等〔13〕報道胸腔鏡檢查對胸膜間皮瘤的診斷率達100%，可代替開胸胸膜活檢。

7　胸水細胞遺傳學檢查

細胞遺傳學檢查能夠在克隆水平辨別惡性腫瘤細胞數量上和(或)結構上異常，并發現間皮瘤細胞存在一致性染色體畸形〔14〕，其中大部分為特異染色體區域的丟失，zui常見染色體丟失區為1、3、9號染色體短臂和22號染色體長臂。其中9號染色體著絲點的丟失zui常見，其發生率為73%±3%，丟失部分恰好為MTS1基因所在部位。推測MTS1基因的丟失與DMM的發生有關。Granados等〔15〕對10例臨床懷疑為DMM的病人進行胸水細胞遺傳學檢查，發現在所有的病例中均存在一種或幾種染色體區域的部分丟失。而6例非典型增生間皮均未發現克隆性染色體畸形。并提出觀察多種標記染色體和(或)克隆性數值上的變化可以提高細胞遺傳學診斷的準確率。其它類型腫瘤細胞，包括非小細胞肺癌，亦可出現DMM特征性的染色體區域性丟失。但DMM的核型沒有腺癌核型復雜，肺腺癌有10種以上克隆性畸形，且在每一細胞內有多克隆的改變。而惡性間皮瘤克隆改變不超過10種，且細胞間極少變異。因此，細胞遺傳學檢查可以作為DMM細胞學檢查的一個有用的輔助診斷方法，在鑒別反應性間皮細胞和惡性間皮瘤細胞方面具有重要價值。

8　胸水透明質酸測定

由于DMM分泌大量透明質酸，肺腺癌分泌中性粘蛋白。故胸水中透明質酸測定有助于DMM與肺腺癌的鑒別。但某些良性漿膜腔積液中透明質酸濃度亦可升高。用電泳方法測定漿膜腔積液中透明質酸濃度超過50 mg.L-1時，82%是由間皮瘤引起的。用液相色譜法測定的透明質酸值為75 mg.L-1時，對間皮瘤的特異性達100%〔16〕。